En Suisse un accident pendant les activités quotidiennes ou de loisir, par exemple un traumatisme lors d’une chute à ski, une piqure de tique, est pris en charge par l’assurance accident, ce qui est plus favorable que l’assurance maladie. L’accident ne se limite pas à l’accident professionnel et maladie professionnelle. Dans le domaine de l’assurance accident, l’expertise médicale rend un avis neutre et impartial, permet de trancher un cas. Le médecin expert statue sur la causalité ( l’atteinte à la santé résulté bien de l’accident), et sur l’éventuelle atteinte à l’intégrité qui résulte de cet accident.
Expertise médicale dans le système de santé suisse
Consulter notre article Accident professionnel et accident non professionnel : définitions
L’accident est défini à l‘article 4 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales : LPGA
Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.
S’il manque un de ces éléments, par exemple la cause extérieure, il ne s’agit pas d’un accident…
Des prestations de l’assurance accident obligatoire sont allouées en cas d’accident professionnel, d’accident non professionnel et de maladie professionnelle.
Selon l’article 6 de la LAA, alinéa 1
1 Si la présente loi n’en dispose pas autrement, les prestations d’assurance sont allouées en cas d’accident professionnel, d’accident non professionnel et de maladie professionnelle.
Par accident on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.
Conformément à l’alinéa 2 de la l’article 6 de la LAA, l’assurance alloue aussi ses prestations pour certaines lésions corporelles pour autant qu’elles ne soient pas dues de manière prépondérante à l’usure ou à une maladie : fractures, déboitements d’articulation, déchirures du ménisque, déchirures de muscles, élongations de muscles, déchirures de tendons, lésions de ligaments, lésions du tympan.
Cette notion de lésions qui ne sont pas dues de manière prépondérante à la maladie ou l’usure ne sont pas définies par la loi mais par la jurisprudence.
L’assuré perçoit des prestations pour soins et remboursement de frais en lien avec le traitement médical L’assuré a droit à un traitement médical approprié des lésions résultant de l’accident colle le précise l’article 10 de la LAA.
L’assuré perçoit des prestations en espèces L’assuré totalement ou partiellement incapable de travailler, à la suite d’un accident, selon l’article 6 de la LPGA, a droit à une indemnité journalière ( article 16 de la LAA). Le droit à l’indemnité journalière s’éteint dès que l’assuré a recouvré sa pleine capacité de travail, dès qu’une rente est versée ou dès que l’assuré décède. (art. 16 al. 2, 2e phrase, LAA)
En cas d’invalidité à la suite de l’accident Si l’assuré est invalide à au moins 10% suite à un accident ( article 8 de la LPGA), il a droit a une rente d’invalidité ( à condition que l’accident soit survenu avant l’âge de la retraite : article 18 de la LAA).
En cas d‘atteinte à l’intégrité dans les suites d’un accident L’assuré a droit à une indemnité équitable pour atteinte à l’intégrité, IPAI ( article 24 de la LAA), s’il souffre d’une atteinte importante et durable à son intégrité physique, mentale ou psychique.
En cas d’impotence En cas d’impotence ( article 9 de la LPGA), l’assuré a droit à une allocation pour impotent ( article 26, alinéa 1 de la LAA). Une personne est impotente si elle a besoin de façon permanente de l’aide d’autrui ou d’une surveillance personnelle pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne.
Incapacité de travail – incapacité de gain
Pour avoir droit à des prestations il faut qu’il y ait un lien de causalité naturelle entre l’évènement dommageable de caractère accidentel et l’atteinte à la santé. Cette exigence est remplie si l’on peut admettre que sans cet évènement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout ou qu’il ne serait pas survenu de la même manière. Les lésions sont d’origine accidentelle. Pour admettre l’existence d’un lien de causalité naturelle, il suffit que l’évènement dommageable ait provoqué l’atteinte à la santé physique ou psychique de l’assuré, c’est la condition sine qua non.
Lorsque l’atteinte à la santé n’est que partiellement imputable à l’accident, les prestations pour soins, remboursements de frais, indemnités journalières et les allocations pour impotents ne sont pas réduites.
Quand une maladie est aggravée ou apparaît dans les suites d’un accident, le devoir de l’assurance accidents d’allouer des prestations cesse si l’accident ne constitue pas la cause naturelle et adéquate du dommage, par exemple si le dommage résulte exclusivement de causes étrangères à l’accident. Exemple : arrêt TF_650/2018 du 23.10.2019 Un assuré jardinier, née en 1973, a un accident, tombe contre un mur. Il en résulte une rupture de tendons de la coiffe des rotateurs et une tendinopathie chronique de la coiffe. la chirurgie donne de bons résultats, l’assuré retrouve sa capacité mais au-delà de 6 à 12 mois il présente encore des plaintes. L’expert observe que les lésions sur les épaules droite et gauche sont identiques ( elles résultent de prédisposition génétiques, micro-déchirures des tendons en lien avec les contraintes professionnelles etc) donc l’état de l’épaule droite est en lien avec un état dégénératif de l’épaule et non les suites de l’accident.
……D.________, lequel concluait que les lésions – supputées en lien avec le traumatisme du 14 décembre 2013 – ne pouvaient pas rendre compte des plaintes résiduelles, il convenait de considérer qu’au-delà de cette date, le cursus de l’épaule droite du recourant était manifestement régi par le potentiel évolutif de sa coiffe des rotateurs dégénérative. Cela étant, l’expert G.________ ne laisse planer aucun doute sur un retour au statu quo sine au plus tard le 20 avril 2015 en ce qui concerne les troubles au niveau de l’épaule droite.
Dans le domaine de l’assurance accident on parle également souvent de la causalité adéquate : il s’agit d’une notion juridique et non plus médicale, sur laquelle le médecin expert intervient très peu. Le droit à des prestations accident suppose un lien de causalité adéquate entre l’accident et les lésions : compte tenu de l’expérience de la vie on sait que tel accident peut effectivement provoquer telle ou telle lésion.
En cas d’accident il peut y avoir aggravation d’une maladie antérieure à l’accident. L’assureur supprime les prestations dès l’atteinte :
L’examen de l’existence de la causalité naturelle revient à se demander si l’accident a causé une aggravation durable de l’état maladif antérieur ou une nouvelle atteinte durable dans le sens d’un résultat pathologique sur la partie du corps déjà lésée. L’expert se conforme à la règle du degré de vraisemblance prépondérante pour savoir si l’atteinte est encore imputable à l’accident ou ne l’est plus.
Degré de preuve de la vraisemblance prépondérante ATF 132 III 715
▪ D’après le principe du degré de preuve de la vraisemblance prépondérante («die überwiegende Wahrscheinlichkeit», «la verosimiglianza preponderante», une preuve est considérée comme apportée lorsque les arguments invoqués à l’appui d’une prétention ont un poids tel que toute autre possibilité envisageable ne peut raisonnablement pas être prise en considération de manière déterminante (ATF 130 III 321 E. 3.3 p. 325)
Des règles de preuve ont été développées au fil du temps par la jurisprudence :
déclarations de la première heure :ces déclarations sont la preuve qu’il existe une cause extérieure à l’origine de l’atteinte.
la méthode diagnostique doit être reconnue scientifiquement pour que ses résultats constituent un résultat fiable pour statuer : par exemple une IRM n’a pas de valeur probante pour un traumatisme par accélération cervicale ( coup du lapin)
72 heures : c’est le temps de latence admis par la jurisprudence entre l’accident et l’apparition des symptômes. Pour le rapport de causalité naturelle, lors de lésions du rachis par accident de type « coup du lapin’, les douleurs, nausées, etc doivent apparaître dans un délai de 72 heures après l’accident, pour qu’elles soient considérées comme étant en lien avec l’accident.
Seul le syndrome douloureux est parfois indemnisé : si la hernie discale est seulement déclenchée mais pas provoquée par l’accident, seul le syndrome douloureux est prix en charge par l’assurance accident.
Le terme post-traumatique est une notion temporelle : selon le tribunal fédéral, cette notion de post-traumatique est une notion temporelle c’est à dire qu’elle ne suffit pas pour établir une relation de causalité naturelle.
Raisonnement post hoc ergo propter hoc : on considère que les lésions sont la conséquences de l’accident puisqu’avant la survenue de l’évènement indésirable, l’assuré ne présentait pas les lésions en questions.
Selon l’article 11 de OLAA, les prestations d’assurance sont également versées en cas de rechutes et de séquelles tardives; En effet la responsabilité de l’assureur accident s’étend à toutes les conséquences dommageables qui se trouvent dans un rapport de causalité naturelle ey adéquate avec l’évènement assuré.
Rechute : lorsque c’est la même maladie qui se manifeste à nouveau
Séquelles tardives : lorsqu’une atteinte apparemment guérie produit, au cours d’un laps de temps prolongé, des modifications organiques ou psychiques qui conduisent souvent à un état pathologique différent.
Une amélioration insignifiante de l’état de santé n’est pas suffisante pour justifier de poursuivre un traitement.
L’expert considère toujours qu’il s’agit d’un poste à 100% et précise si une éventuelle baisse de rendement doit être attendue. L’expert précise horaire, rendement, limitations fonctionnelles. Par exemple dans le cadre d’un accident qui a entraîné des lésions au niveau de la cheville, l’expert précise si l’assuré peut marcher sur une longue ou au contraire courte distance, si elle peut monter sur un échafaudage, etc
Selon l’article 16 de LAA : le droit à l’indemnité journalière dans le contexte de l’accident, s’éteint dès que l’assuré a recouvré sa pleine capacité de travail, dès qu’une rente est versée ou dès que l’assuré décède.
Le traitement médical n’est alloué qu’aussi longtemps que sa continuation est susceptible d’apporter une amélioration sensible de l’état de l’assuré (état de santé + capacité de travail) ; une amélioration insignifiante n’est pas suffisante.
Le droit à la rente prend naissance quand on n’attend plus d’amélioration sensible de l’état de l’assuré par la poursuite du traitement et que les éventuelles mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité ont été menées à terme. Selon l’article 19 de LAA, le droit au traitement médical et aux indemnités journalières cesse dès la naissance du droit à la rente.
Si à la suite de l’accident l’assuré souffre d’une atteinte importante et durable à son intégrité physique, mentale ou psychique, il a droit à une indemnité équitable pour atteinte à l’intégrité suite à un accident, IPAI, comme le prévoit l’article 24 de LAA. Une atteinte à l’intégrité est réputée durable lorsqu’il est prévisible qu’elle subsistera avec au moins la même gravité pendant toute la vie.
Une atteinte à l’intégrité est réputée importante lorsque l’intégrité physique, mentale ou psychique subit, indépendamment de la capacité de gain, une altération évidente ou grave. ( article 36 OLAA).
Une atteinte à l’intégrité minime ou passagère ne donne droit à aucune indemnité.
Le médecin expert doit constater objectivement quelles limitations subit l’assuré et estimer l’atteinte à l’intégrité qui en résulte.
L’indemnité pour atteinte à l’intégrité est fixée en même temps que la rente d’invalidité, ou si l’assuré ne peut prétendre à une rente, lorsque le traitement est terminé (article 24 de LAA).
L’IPAI est exclusivement fixée en fonction de facteurs médicaux objectifs, valables pour tous les assurés et sans égard à des considérations d’ordre subjectif ou personnel. Par conséquent l’IPAI est la même pour tous les assurés qui présentent un status médical identique. C’est ainsi par exemple que l’IPAI est strictement identique chez un ouvrier du bâtiment ou un cadre d’une multinationale qui a un index sectionné à la suite d’un accident.
Cette IPAI ne doit pas excéder le montant maximum du gain annuel assuré à l’époque de l’accident. Cette prestation est échelonnée selon la gravité de l’atteinte à l’intégrité, comme le précise l‘article 25 LAA.
Cette indemnité est fixée de manière arbitraire et égalitaire en référence à annexe 3 de l’OLAA et aux tables d’indemnisation de la Suva.
L’indemnité pour atteinte à l’intégrité est calculée selon le barème des indemnités pour atteinte à l’intégrité qui figure à l’ annexe 3 de l’OLAA, Ordonnance sur l’assurance- accidents.
Dans ce barème figurent des lésions fréquentes et caractéristiques, évaluées en % ( pourcentage du montant maximum du gain assuré). Pour les atteintes qui ne figurent pas dans la liste, le barème est appliqué par analogie compte tenu de la gravité de l’atteinte.
La perte totale de l’usage d’un organe est assimilé à la perte de celui-ci. En cas de perte partielle d’un organe ou de son usage, l’indemnité est réduite en conséquence.
Barème des indemnités pour atteinte à l’intégrité : ( annexe 3 de l’OLAA, Ordonnance sur l’assurance- accidents.)
La division médicale de la Suva a établi 22 tables d’indemnisation en vue d’une évaluation plus fine de certaines atteintes. Ces tables ne lient pas le juge, mais donnent des valeurs indicatives destinées à assurer l’égalité de traitement entre les assurés. Ces tables de la Suva sont compatibles avec l’annexe 3 de l’OLAA.
Liste des tableaux de la Suva pour atteinte à l’intégrité :
Conformément à l’alinéa 3 de l »article 36 de l’OLAA, on procède à une pondération dans le cas de plusieurs atteintes. On pourra réduire le taux de 20% s’il existe des lésions dégénératives.
Une IPAI ne peut pas dépasser 100%.
L’expertise médicale a pour but de donner un avis spécialisé, neutre et impartial, de convaincre, de trancher un cas. Elle permettra au mandant de savoir si le droit aux prestations est justifié.
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