Les lésions de la coiffe des rotateurs sont souvent dégénératives mais elles peuvent également être causées ou aggravées par un traumatisme. Les critères de lésion transfixiante vraisemblablement accidentelle ont été révisés en 2019. En Suisse, on cherche souvent à identifier l’origine dégénérative ou accidentelle de cette pathologie puisque cela conditionne la prise en charge par l’assureur perte de gain ou accident. La réparation chirurgicale est indiquée dans certains cas. La rééducation est primordiale et doit respecter 4 phases
La compréhension de la génèse de la coiffe des rotateurs a beaucoup évolué au fil des dernières années. Dans les lésions de la coiffe des rotateurs, il y a souvent une situation d’accident en présence d’un état dégénératif préexistant. Cette dégénérescence est physiologique mais également individuelle. En présence de lésions de la coiffe des rotateurs on est souvent confronté à cette question : L’état antérieur a-t-il été déclenché ou seulement aggravé par le traumatisme incriminé ? Le législateur a introduit la notion de lésion assimilée à un accident en janvier 2017 (abandon de la notion de traumatisme, de facteur extérieur).
La notion de déchirure de la coiffe des rotateurs est assimilée à une déchirure des tendons. On différencie :
Les termes fissure, rupture et déchirure évoquent un traumatisme. Par contre, les pertes de substances (conséquences d’un processus continu) et la tendinopathie de la coiffe des rotateurs ne sont pas des lésions consécutives à un traumatisme .Des troubles dégénératifs mineurs, symptomatiques ou non sont fréquents dès l’âge de 40 ans.
Ces critères ont été révisés en 2019 par un groupe d’experts suisse en chirurgie de l’épaule et du coude.
Lors d’un accident on observe une atteinte immédiate de la mobilité active en élévation, en rotation externe ou le développement d’une épaule pseudo paralytique ( perte de l’élévation antérieure active). Cette impotence fonctionnelle durant les premières semaines post-traumatiques est un critère déterminant.
Lors d’une lésion traumatique de la coiffe, on peut parfois observer des douleurs importantes qui s’atténuent après 3 jours. Ceci explique un retard de consultation et de prise en charge dans certains cas.
Mécanisme lésionnel d’une lésion traumatique :
Radiologie conventionnelle, échographie, IRM ou scanner permettent d’apprécier les critères ci-dessous.
L’infiltration graisseuse de stade 3 et 4 intervient au bout de
Les lésions isolées du sus épineux n’engendrent pas de lésion graisseuse significative avec 4 ans de recul Par contre les lésions massives deviennent irréparables durant ce même laps de temps.
L’infiltration graisseuse s’installe plus rapidement après un début accidentel et lors de lésions massives ( atteintes d’au moins 2 tendons). Selon Goutalier : Une personne qui présente une infiltration graisseuse significative au moment de l’accident : stade 3 et 4, a vraisemblablement décompensé une lésion pré existante ou a développé une extension aigue d’une lésion préexistante , c’est une contre-indication à la réparation.
Rappel des différents stades d’infiltration graisseuse selon Goutalier :
Selon un groupe d’experts suisses en chirurgie de l’épaule : une rétraction de stade 3 au niveau de la glène sans infiltration graisseuse peut être notée dans les semaines qui suivent un accident : cela évoque une lésion aigue avec rétraction musculotendineuse importante.
Le type de lésion ne fournit pas d’information déterminante sur le caractère accidentel ou non.
La rupture de la coiffe des rotateurs peut être d’origine traumatique, dégénérative ou mixte. Les ruptures traumatiques font suite à des chutes sur le moignon de l’épaule ou des mouvements d’abduction contrariés. Les ruptures dégénératives surviennent chez des sujets plus âgés, et sont souvent associées à un rétrécissement de l’espace sous-acromial (acromion crochu ou avec ostéophyte). Des traumatismes parfois mineurs peuvent dans ces conditions provoquer des ruptures plus ou moins complètes de la coiffe.
Il n’existe pas de consensus absolu mais l’indication est reconnue pour les lésions symptomatiques en dépit d’un traitement conservateur bien conduit de 6 à 12 semaines. Sans réparation, seule un quart des ruptures isolées du sus-épineux évoluent vers une progression de la taille de la lésion et de l’involution graisseuse musculaire ( qui traduit une perte irréversible de la fonction)
Il faut obtenir une coiffe totalement guérie pour un résultat fonctionnel optimal et durable. L’âge du patient, la taille de la lésion et l’atrophie graisseuse musculaire sont les facteurs prédictifs majeurs de guérison.
Le taux de succès après chirurgie est inversement proportionnel à l’âge et au nombre de tendons lésés. Plus la rétraction tendineuse est importante, moins bon sera le pronostic. Avec l’augmentation de la taille de la lésion et de la durée d’évolution, on note une atrophie des corps musculaires de la coiffe aux dépens de dépôts graisseux. Lorsque le volume de graisse dépasse ou égale le volume musculaire sur les examens CT ou IRM, les résultats fonctionnels après chirurgie sont décevants : la rupture de la coiffe est alors dite irréparable et peut se traduire radiologiquement par une subluxation proximale de la tête de l’humérus avec une distance acromio-humérale de moins de 7 mm
Suite à la chirurgie une rééducation en 4 phases est préconisée
Cette phase correspond à la production de facteur de croissance et de collagène. La résistance du tendon est faible, il faut donc trouver un équilibre entre :
Il faut prévenir ces 2 complications :
L’immobilisation par un gilet est portée 24 heures/24, il est bénéfique pour favoriser la cicatrisation des tendons. Une immobilisation de moins de 4 semaines ne favoriserait pas la raideur. Pour les petites lésions le gilet d’immobilisation peut être retiré à la maison sous réserve de ne pas écarter le bras du corps et ne rien porter.
Des méta-analyses confirment que la mobilisation précoce permet de récupérer sans risque une mobilité pour des petites lésions ( ce sont les plus fréquentes) : 1 tendon et lésion de moins de 3 cm. Par contre l’immobilisation totale est requise pendant 6 semaines pour les lésions de plus de 5 cm .
Durant cette phase la personne peut ouvrir le gilet pour mobiliser passivement son épaule et réaliser des exercices en pendulaires (légers balancements du bras sans contracter la musculature)
Objectif à la fin de cette phase :
C’est la récupération sans porter de poids., c’est la phase de remodelage et de récupération du mouvement. Le remodelage correspond à l’organisation du tissu cicatriciel.
La personne ne porte plus de gilet d’immobilisation et peut bouger son épaule afin d’amener de légères contraintes qui permettent une meilleure orientation des fibres de collagènes et augmentent la résistance de la réparation. Durant cette phase 2, la rééducation consiste en un travail de renforcement et de stabilisation de la ceinture scapulaire et mobilisation active assistée.
Au terme de cette phase la personne a récupéré une mobilité passive et active sans forcer : elle reprend des activités légères de la vie quotidienne (porter un verre, faire la petite vaisselle, balancer les bras.)
A cette phase la contrainte tendineuse est augmentée par le travail actif, il faut respecter la douleur, donc éviter le travail contre résistance, le port de charge de plus de 500 grammes, le travail en position haute prolongée.)
A ce stade la personne doit veiller à ne pas élever le moignon de l’épaule.
Conduire une voiture avec une direction assistée est possible à la 8ème semaine, sinon attendre 12 semaines ( attention à la prise de ticket à l’entrée des parking puisqu’il faut tendre le bras).
Pour passer à la phase suivante, il faut :
La cicatrisation entre en phase de maturation. 12 semaines sont nécessaires pour atteindre 50% de la résistance physiologique.
La jonction os tendon récupère plus lentement mais sa solidité est suffisante pour commencer la rééducation avec des charges inférieures à 1.5 kg.
Les séances de rééducation permettent de renforcer la musculature et de récupérer des amplitudes articulaires.
Les activités modérément contraignantes sont possibles dès le début de cette phase 3 : bricolage, jardinage léger, vélo, jogging.
L’objectif de cette phase c’est la reprise des activités physiques et professionnelles antérieures ( dans la mesure ou l’activité professionnelle n’exige pas de port de charges de plus de 20 kgs et de mouvements répétitifs en hauteur). La rééducation se termine quand la personne a repris ses activités dans douleur et que la mobilité est symétrique. Un déficit de force résiduel est courant mais n’entraine pas de troubles fonctionnels marqués.
Tous les gestes peuvent être réalisés sans restriction, reprise du sport et du travail de force.
La réparation est normalement acquise à 6 mois. A l’issue de cette phase 3 une rééducation spécifique est nécessaire chez les sportifs et les travailleurs de force.
La rééducation musculaire et proprioceptive doit être adaptée spécifiquement aux contraintes du sport pratiqué. Chaque groupe musculaire est travaillé selon la balance musculaire requise pour Les sports les plus courants sont tennis, natation, vélo et golf. La plupart des sportifs de loisir récupèrent le niveau d’avant la chirurgie, par contre pour les compétiteurs, seul 50% retrouvent un niveau équivalent.
Pour la reprise du travail de force : il est indispensable de dépister avant 6 mois les situations problématiques. Il faut envisager un réentraînement spécifique adaptée à l’activité professionnelle.
Tableau n°57 des maladies professionnelles; régime général, avis d’experts
Vous pouvez lire également les articles suivants :
Sites internet conseillés :
Retrouver mon profil : Dr Marie-Thérèse Giorgio
Votre adresse e-mail ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *
Enregistrer mon nom, mon e-mail et mon site dans le navigateur pour mon prochain commentaire.
Δ
2014 ATOUSANTE par edenweb
Pour améliorer votre expérience utilisateur, notre site utilise des cookies. Les cookies nous permettent de personnaliser le contenu et les annonces, d'offrir des fonctionnalités relatives aux médias sociaux et d'analyser notre trafic. Nous partageons également des informations sur l'utilisation de notre site avec nos partenaires de médias sociaux, de publicité et d'analyse, qui peuvent combiner celles-ci avec d'autres informations que vous leur avez fournies ou qu'ils ont collectées lors de votre utilisation de leurs services.La consultation des informations qui sont publiées sur notre site vaut accord de votre part. Pour plus d'information nous vous invitons à consulter nos Informations concernant l’utilisation des cookies.
