Les atteintes à la santé peuvent être mentale, physique, psychique. Elles peuvent résulter de maladie, infirmité congénitale ou accident. Elles doivent parfois être envisagées sous un angle juridique, c’est pourquoi l’on recourt à une expertise médicale dans différents domaines : assurance accident, assurance privée, assurance invalidité. L’expertise médicale permet de confier à un médecin la mission de statuer sur l’incapacité de travail de la personne atteinte dans sa santé. Les tribunaux se basent ensuite sur ce rapport médical du médecin expert pour apprécier l’incapacité de gain qui est un élément économique.
Une expertise est un rapport technique destiné à fournir à un mandant des bases de décision dans un domaine qui n’est pas le sien propre. Ce dispositif d’aide à la décision procède à l’établissement de certains faits techniques ou scientifiques et / ou à l’appréciation des circonstances par l’explication d’état de fait. L’expertise est un moyen de preuve fourni par un tiers à la procédure.
Pour l’élaboration du rapport technique, l’expert va prendre en compte :
Les atteintes à la santé peuvent être mentale, physique, psychique. Elles peuvent résulter de maladie, infirmité congénitale ou accident. Elles peuvent donner lieu à indemnisation.
Article 3 de la LPGA
« Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.1 2 Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. »
2 Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. »
Uns simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité est reconnue comme tel n’est pas déterminant. La maladie doit figurer sur la liste de l’Ordonnance concernant les infirmités congénitales, OIC. Les maladies sont classées par appareil dans cette ordonnance. La trisomie 21, par exemple, n’a été introduite qu’en 2016 dans cette liste.
Article 4 de la LPGA
Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.
Article 6 de la LPGA : incapacité de travail
Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique. En cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever d’une autre profession ou d’un autre domaine d’activité.
Article 7 de la LPGA
1 Est réputée incapacité de gain toute diminution de l’ensemble ou d’une partie des possibilités de gain de l’assuré sur un marché du travail équilibré dans son domaine d’activité, si cette diminution résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique et qu’elle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles. 2 Seules les conséquences de l’atteinte à la santé sont prises en compte pour juger de la présence d’une incapacité de gain. De plus, il n’y a incapacité de gain que si celle-ci n’est pas objectivement surmontable.
2 Seules les conséquences de l’atteinte à la santé sont prises en compte pour juger de la présence d’une incapacité de gain. De plus, il n’y a incapacité de gain que si celle-ci n’est pas objectivement surmontable.
Article 8 de la LPGA
1 Est réputée invalidité l’incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue durée. 2 Les assurés mineurs sans activité lucrative sont réputés invalides s’ils présentent une atteinte à leur santé physique, mentale ou psychique qui provoquera probablement une incapacité de gain totale ou partielle.1 3 Les assurés majeurs qui n’exerçaient pas d’activité lucrative avant d’être atteints dans leur santé physique, mentale ou psychique et dont il ne peut être exigé qu’ils en exercent une sont réputés invalides si l’atteinte les empêche d’accomplir leurs travaux habituels.
L’invalidité est exprimée en pourcentage ( taux ou degré d’invalidité), est déterminée par les spécialistes de la réadaptation ou gestionnaires de dossiers. L’invalidité conditionne l’accès à des prestations à caractère durable, son évaluation n’est pas du ressort du médecin.
Invalidité et incapacité de travail
Article 9 de la LPGA
Est réputée impotente toute personne qui, en raison d’une atteinte à sa santé, a besoin de façon permanente de l’aide d’autrui ou d’une surveillance personnelle pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne.
Elle peut donner droit à une allocation pour impotent article 26 LAA et article 27 LAA.
Article 24 LAA
Si, par suite de l’accident, l’assuré souffre d’une atteinte importante et durable à son intégrité physique, mentale ou psychique, il a droit à une indemnité équitable pour atteinte à l’intégrité.1 2 L’indemnité est fixée en même temps que la rente d’invalidité ou, si l’assuré ne peut prétendre une rente, lorsque le traitement médical est terminé. Le Conseil fédéral peut fixer la naissance du droit à un autre moment dans les cas spéciaux, notamment en cas d’atteinte à la santé liée à l’inhalation de fibres d’amiante.
2 L’indemnité est fixée en même temps que la rente d’invalidité ou, si l’assuré ne peut prétendre une rente, lorsque le traitement médical est terminé. Le Conseil fédéral peut fixer la naissance du droit à un autre moment dans les cas spéciaux, notamment en cas d’atteinte à la santé liée à l’inhalation de fibres d’amiante.
Le montant de l’indemnisation pour atteinte à l’intégrité est fixé par l’article 25 de la LAA.
Le tribunal fédéral décrit ainsi la tâche du médecin expert :
Le médecin doit donc se pencher sur l’activité de la personne avant son atteinte à la santé ( travaux qui étaient habituellement effectués). Il doit chiffrer l’incapacité en pourcentage. Lorsque le médecin conclut à une incapacité de travail dans des activités habituelles, il doit également se prononcer sur les activités adaptées qui demeurent possibles malgré l’atteinte à la santé ( notion de limitations fonctionnelles au plan physique, psychique et mental : il peut s’agir de baisse de rendement, résistance au stress, etc).
L’expertise médicale consiste à apprécier les capacités fonctionnelles et le diagnostic en tenant compte du contexte de l’assuré (facteurs personnels et environnementaux) et d’évaluer ensuite la situation selon les critères de la médecine d’assurance (exemple de critères de la médecine d’assurance : l’arrêt du tribunal fédéral 141 V 281, catalogue d’indicateurs).
Le médecin expert travaille en 2 temps :
Ce catalogue permet de statuer sur ces 2 points :
L’élément déterminant pour la valeur probante d’un rapport médical n’est ni ‘origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou expertise mais bien son contenu comme l’a rappelé la jurisprudence dans différents arrêts, dont ATF 134 V 231, 5.1.
Pour conférer une valeur probante à un rapport médical, il faut :
Eléments qui doivent figurer dans le rapport d’expertise selon le Tribunal fédéral :
Dans ce cadre des experts commettent parfois l’erreur de baser leur évaluation des performances ou de l’incapacité de travail directement sur le diagnostic au lieu de montrer quelles facultés sont perturbées du fait des diagnostics et comment ces troubles affectent l’activité et la participation. Cela permet de comparer le profil de capacité avec les exigences du poste de travail. Les experts doivent également montrer qu’une limitation régulière du niveau d’activité touche tous les domaines comparables de la vie (ATF 141 V 281). La capacité de travail ne doit pas être indiquée simplement en pourcentage, elle se compose de deux éléments : le poids de l’activité et le temps (doivent être présentés de manière différenciée).
Dans une expertise pour l’assurance-accidents et l’assurance-responsabilité civile, l’expert médical se prononce uniquement sur la causalité naturelle. Il explique la plausibilité d’un lien entre un sinistre allégué et le dommage corporel allégué.
2 types de causalité doivent donc être examinées et réalisées pour entraîner la prise en charge de l’assurance accidents :
Un expert médical en Suisse doit être titulaire d’un titre FMH ou équivalent et d’un droit de pratique. C’est un tiers dans une procédure, indépendant, objectif et impartial, lié par le secret de fonction, dont le rôle consiste à évaluer une situation et éclairer le décideur à l’évaluation des faits.
Un expert ne se prononce pas sur des questions juridiques.
L’expert peut être récusé, il ne peut pas être le médecin traitant ou le médecin conseil du patient.
L’expert médical doit prendre en compte les plaintes exprimées, connaître l’anamnèse, apprécier le contexte et la situation médicale et produire des conclusions motivées.
L’expertise doit être la plus scientifique possible
Les mandants d’une expertise médicale peuvent être :
L’expertise a pour but :
Si l’expertise n’est pas probante, des questions complémentaires pourront être posées, ou un complément d’expertise voire une nouvelle expertise par exemple en cas d’incohérence ( si l’on constate des contradictions dans les conclusions des différents experts dans le cadre d’une expertise pluridisciplinaire).
C’est l’expert qui décide de la présence éventuelle d’un tiers.
Un avocat ( même s’il ne prend pas la parole), un parent, un proche, un tuteur, un médecin, un collègue, ne peuvent pas assister sauf si l’expert le souhaite.
Un interprète peut assister.
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