Les discopathies représentent la première cause d’absentéisme professionnelle après 45 ans. En effet au fil des années le vieillissement naturel entraîne souvent une dégénérescence des disques intervertébraux qui se trouvent entre les os du rachis. L’activité professionnelle n’intervient que pour 5% dans cette dégénerescence des disques. Ces discopathies provoquent parfois des douleurs, en raison d’une lombosciatique sur hernie discale. Dans la plupart des cas, la sciatique est provoquée par un disque hernié ou qui a glissé qui appuie sur le nerf sciatique. Le diagnostic de lombosciatique est clinique, l’IRM n’est indiquée qu’en cas de déficit moteur associé. La plupart des hernies discales ne sont pas opérées, en effet 60 à 80 % des patients porteurs de hernies discales vont mieux au bout de 3 mois, la plupart des hernies discales se résorbent en quelques mois.
Le disque se trouve entre les plateaux vertébraux. Le disque comporte un annulus fibrosus : ce sont des fibres collagènes bien organisées et un nucleus pulposus avec un aspect liquidien. Donc un disque normal est très liquidien mais s’il est atteint il est moins liquide et on n’obeserve plus l’hypersignal T2.
On observe une dégénerescence discale chez 90% des patients de plus de 50 ans. La dégénérescence discale est due au vieillissement naturel des disques entre les os du rachis. Dans la grande majorité des cas, la sciatique est provoquée par un disque hernié ou ayant «glissé», ce qui peut appuyer sur le nerf sciatique. De même, la substance des disques contient une substance chimique acide irritante pouvant entraîner une inflammation du nerf.
D’autres racines ( il s’agit du système nerveux périphérique) peuvent être lésées en fonction des disques dégénérés : on distingue des nerfs cervicaux, des nerfs lombaires et des nerfs sacrés. Pour mémoire la moelle épinière s’arrête à L1- L2.
Une sciatique ou une cruralgie correspond à une douleur d’un membre inférieur d’origine neurologique. Lorsque les nerfs sortent de la colonne vertébrale, ils se mélangent dans une formation appelées plexus pour donner ensuite, entre autres, les nerfs crural et sciatique. Lorsque la douleur vient d’une compression dans la colonne vertébrale, il ne s’agit donc en fait jamais d’une compression du nerf directement mais d’une des branches qui le constitue.
Les nerfs L2, L3, L4 (portion supérieure) donnent le nerf crural tandis que les nerfs L4 (portion inférieure), L5 et S1 donnent le nerf sciatique.
Une compression au niveau du disque L4 lèse la racine L5 , une compression au niveau du disque L3 lèse la racine L4, etc
Le nerf sciatique, est le plus gros nerf du corps humain : il commence son trajet dans la région lombaire, passe sous les fesses et descend dans la zone des hanches dans chaque jambe. En cas de sciatique, le nerf sciatique est comprimé ou irrité, ce qui entraîne des douleurs légères à intenses, ainsi que des picotements dans la jambe gauche ou droite. Les douleurs peuvent s’aggraver en cas d’éternuement, de toux ou lorsque l’on s’assoit pendant une longue période.
Une lombosciatique est considérée comme chronique si elle dure plus de 6 mois.
Dans la grande majorité des cas, la sciatique est provoquée par un disque hernié ou ayant «glissé», ce qui peut appuyer sur le nerf sciatique. De même, la substance des disques contient une substance chimique acide irritante qui peut entraîner une inflammation du nerf. Un disque dégénératif peut donc entraîne donc une défaillance mécanique, des douleurs par compression d’une racine nerveuse.
La sciatique correspond à une pathologie inflammatoire, qui se manifeste surtout la nuit par libération de cytokines. Lorsque cette phase est passée, généralement dans les 6 à 8 semaines, il n’y a plus de douleurs…On peut observer des douleurs qui varient au cours de l’activité, un fragment de disque peut irriter la racine à la marche par exemple, on observera donc une radiculalgie à la marche…
La sciatique se résout spontanément dans les 3 mois chez 80% des patients.
On distingue plusieurs types de hernies discales, le disque peut présenter un simple bombement, une protrusion , etc
On distingue différents types de débord discal :
Topographie d’une hernie discale :
Une hernie médiane est rare tandis que la hernie postéro-latérale est la plus fréquente.
Dans 85% des cas une sciatique provient d’une hernie discale.
Examen clinique du rachis
Intérêt de la radiographie Elle permet de repérer des troubles de la statique, des structures osseuses, une tuméfaction des parties molles, etc
Intérêt du scanner Le scanner n’est pas envisagé en première intention sauf si un geste infiltratif est envisagé ou lorsqu’il existe des contre-indications pour l’IRM ( pacemaker non compatible, stents vasculaires, valves cardiaques, claustrophobie, etc) En effet il y a une mauvaise définition des hernies discales au scanner et de plus il est irradiant…
Indication de l’IRM L’IRM est indiquée seulement en cas de lombosciatique avec déficit moteur. En l’absence de déficit moteur on ne demande pas d’ IRM. Lorsqu’elle est indiquée, l’IRM est un examen de choix, qui offre une grande précision anatomique et qui n’est pas irradiant. On voit bien où se trouve la hernie, si elle a un contact radiculaire, s’il y a une inflammation et où, etc On peut également observer une éventuelle spondylodiscite, des lésions osseuses, etc
La classification de Pfirmann propose une classification pour les atteintes des disques intervertébraux mais elle est peu utilisée car il y a peu de corrélation avec la clinique. elle distingue 5 stades.
La classification de Modic en IRM du rachis lombaire est une classification des modifications des plateaux vertébraux associées à la dégénérescence discale au rachis lombaire.
En post -opératoire on peut réaliser une IRM : elle permet d’ observer une récidive de hernie discale, une fibrose, etc
Intérêt du Radiculo-scanner
Le radiculo-scanner est indiqué pour les cas de status post spondylodèse ( fusion de vertèbres) avec matériel en place : il est invasif, il comporte une ponction lombaire avec injection de produit de contraste en intrathécal.
L’électroneuromyogramme un examen complémentaire de l’examen clinique du système nerveux périphérique, c’est-à-dire des nerfs et des muscles
La neurographie sensitive est toujours réalisée des 2 cotés : son but est de mesurer la conduction des fibres sensitives du nerf, de mettre en évidence une asymétrie. On recherche une dénervation.
On n’observe pas de signe à l’ENMG avant 3 semaines car il faut le temps que la racine dégénère et que le muscle souffre..Donc un ENMG classique ne doit pas être réalisé avant 3 semaines d’évolution en cas de lombosciatique. Si le diagnostic est clair, l’ENMG n’est pas indiqué. L’ENMG n’est pas altéré s’il existe seulement un syndrome irritatif. Il objective une dénervation. ENMG permet d’évaluer le seuil de la douleur chez des patients dont le seuil de la douleur est très abaissé.
Contre-indication à l’ENMG : si le patient est sous anticoagulants.
La myographie a une plus grande sensibilité pour mettre en évidence un phénomène de dénervation : elle donne un enregistrement de potentiels d’action des unités motrices grâce à des électrodes. Ces électrodes sont des aiguilles placées dans les muscles qui permettent d’enregistrer l’activité des muscles au repos.
La sciatalgie est une pathologie qui évolue favorablement toute seule…Le traitement médicamenteux constitue une béquille : il repose sur les antalgiques mais ceux ci agissent seulement contre la douleur, ils n’ont aucun effet sur la résorption de la hernie discale. Ce traitement conservateur peut se prolonger 6 à 8 semaines.
Pour ce qui est des traitements utilisés pour calmer la douleur :
Dans la lombosciatique, il s’agit d’une douleur radiculaire, la physiothérapie ne montre pas d’efficacité par rapport au placebo. L’acupuncture ne se montre pas efficace, de même que les tractions. La stimulation nerveuse transcutanée se montre efficace. Mieux vaut éviter les manipulations vertébrales.
L’ostéopathe remet en place des articulations pour détendre la musculature : c’est cela qui est antalgique et peut donc soulager la douleur en cas de lombosciatique.
L’indication opératoire n’est habituellement pas posée avant les 6 à 8 premières semaines… Chez 76% des patients on observe une résorption partielle ou complète spontanée de la hernie discale dans l’année qui suit Si l’on n’opère pas, 25% des patients porteurs d’une lombosciatique récidivent dans l’année qui suit..mais une récidive n’est pas forcément grave, ne provoque pas nécessairement une paralysie et cela ne veut pas dire qu’il faut opérer…
Par contre le traitement chirurgical est une urgence en cas de syndrome de la queue de cheval, puisqu’il s’agit d’une atteinte de racines multiples en lien avec une volumineuse hernie discale ( à l’origine de troubles sphinctériens, etc l’anesthésie en selle est parfois le seul signe clinique. ) : il faut intervenir dans les 6h
La situation suivante impose de demander un avis chirurgical : en présence d’un déficit moteur 3/5 ou moins, surtout s’il est progressif Dans ce cas la chirurgie doit intervenir dans les 24 – 48H, mais en réalité le déficit moteur est souvent mal évalué par le patient ( paralysie des releveurs par exemple).
Traitement chirurgical de confort, donc sans urgence : en présence d’une douleur mécanique c’est à dire d’une claudication radiculaire Discussion avec le patient ( personne âgée ou patient actif, etc)
Lorsque le traitement conservateur a échoué, la chirurgie (herniectomie au microscope) permet de « décoincer » le nerf en réséquant la partie du disque qui comprime le nerf. Cette chirurgie se pratique sous anesthésie général et par technique micro-chirurgicale sous microscope pour être le moins invasif possible. Le geste chirurgical pour traiter une hernie discale dure 45 mn à 1H. Il consiste à retirer avec des pinces uniquement la partie expulsée, le chirurgien essaie d’agresser le moins possible le disque. Dans de très rares cas il faut enlever le disque et fixer par des vis pédiculaires. Ce geste chirurgical peut être réalisé en ambulatoire ou avec une hospitalisation de 1 ou 2 nuits en raison du risque d’hématome.
Complication éventuelle de la chirurgie de hernie discale : la brèche durale est la plus fréquente mais elle est bénigne, il s’agit d’une brèche dans la dure-mère ( enveloppe qui entoure entre autre les racines nerveuses).
En post opératoire, le patient est mobilisé à J0, le retour aux activités quotidiennes doit se faire dès que possible.
Lorsqu’il persiste des douleurs dans les suites d’une chirurgie pour hernie discale, ce n’est pas fibrose qui est à l’origine des douleurs mais le disque dégénératif…En effet le disque dégénératif est à l’origine d’une défaillance mécanique, donc de douleurs..
D’autres traitements invasifs sont disponibles en cas de hernie discale :
Mais à ce jour c’est la herniectomie au microscope qui est la référence (Gold standard )
Les informations ci-dessus ont été relevées lors d’un colloque interdisciplinaire de formation continue sur le Rachis à l’Hôpital de la Tour à l’intention des médecins.
Dans le cadre d’un accident du travail, en expertise, on cherche parfois à prouver qu’une hernie discale est d’origine traumatique.
Les critères suivants sont en faveur d’une origine traumatique :
Au plan biomécanique on sait que le disque intervertébral est plus solide que le corps de la vertèbre. Par conséquent en cas de traumatisme, on observera d’abord une fracture avant d’avoir une lésion discale.
Une hernie discale seule, sur un disque intervertébral sain ne s’explique pas au plan biomécanique. Mais une situation dégénérative préexistante pourra être aggravée par un traumatisme moins important que si le disque était sain. L’imagerie ne permet pas de distinguer une hernie discale d’origine traumatique d’une hernie discale d’origine dégénérative.
Lorsqu’il existe des lésions associées à la hernie discale ( une lésion ligamentaire ou une luxation facetaire) : la hernie discale a sans doute été aggravée par le traumatisme.
Lorsque l’on constate une lésion annulaire, c’est sans doute qu’il existait des phénomènes dégénératifs au préalable.
Selon la jurisprudence ( critères de Krämer) , pour considérer qu’une hernie discale résulte d’un accident il faut ces 3 conditions :
La jurisprudence pose des critères très stricts pour reconnaître une hernie discale traumatique, ces critères sont rarement remplis. On invoque plutôt d’une aggravation transitoire d’une problématique préexistante qui résulte de l’accident. Lorsque ces 3 critères ne sont pas remplis, l’assureur accident prend en charge le syndrome douloureux jusqu’à ce que le status quo sine soit atteint ( c’est à dire que la personne retrouve son état de santé antérieur à l’accident).
Par conséquent une chute banale ne permet pas de remplir ces critères : il doit s’agir d’un accident à haute énergie, par exemple une chute de plusieurs mètres de haut, ou une chute avec port de charges, ou un télescopage à grande vitesse.
Dans un contexte d’accident on distingue :
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