Atousante

Douleur chronique, trouble somatoforme, majoration, simulation de symptômes en expertise

Marie-Thérèse Giorgio
Oeil
Chapitres
  1. Maladie psychosomatique, TSD, trouble somatoforme douloureux 
  2. Majoration de symptômes physiques pour des raisons psychologiques, amplification, exagération et troubles factices
  3. Simulation

Une douleur repose sur le ressenti d’une personne et n’est pas systématiquement le résultat d’une lésion. C’est pourquoi elle peut être difficile ù qualifier. En Suisse,  la jurisprudence du Tribunal fédéral a profondément évolué à partir de 2015 à propos des patients douloureux chroniques, c’est à dire qui présentent un trouble somatoforme douloureux, TSD,  ou apparenté (La personne exprime des plaintes d’allure somatique mais on ne trouve pas d’atteinte organique sous-jacente). Ces changements portent sur l’analyse de l’invalidité généré par ces troubles et donc le droit à une rente pour compenser une éventuelle perte de gain. Jusqu’en 2015, un TSD était le plus souvent considéré comme non invalidant. En expertise il y a souvent un écart entre les plaintes de l’assuré et les constatations objectives, l’expert doit savoir identifier un syndrome douloureux somatoforme (trouble psychosomatique), une majoration ou simulation de symptôme, etc . Ce n’est pas toujours facile de faire la différence entre ce qui est conscient et ce qui ne l’est pas…

Maladie psychosomatique, TSD, trouble somatoforme douloureux 

Une maladie psychosomatique se caractérise par des symptômes physiques qui affectent un organe ou un système physiologique, ses causes sont surtout émotionnelles. La maladie se fait l’écho d’un état d’angoisse.
Un décès, une séparation, la perte de l’emploi, tout choc psychologique peut effondrer les défenses naturelles de l’organisme.

Historique des classifications diagnostiques du trouble fonctionnel

Classification de la CIM-10 pour le trouble somatoforme

Les maladies psychosomatiques figurent dans la CIM 10,

Troubles psychiatriques, au chapitre V Troubles mentaux et du comportement :
troubles dissociatifs, somatisation trouble hypocondriaque, dysfonctionnement neurovégétatif somatoforme, syndrome douloureux somatoforme persistant

Troubles non psychiatriques :
affections de la peau, hypertension, asthme, céphalées, etc

Syndrome douloureux somatoforme persistante est ainsi caractérisée dans la CIM-10

F 45.4, syndrome douloureux somatoforme persistant :

La plainte essentielle concerne une douleur persistante, intense,
s’accompagnant d’un sentiment de détresse,
non expliquée entièrement par un processus physiologique ou un trouble physique
et survenant dans un contexte de conflits émotionnels et de problèmes psycho-sociaux suffisamment importants pour constituer la cause essentielle du trouble selon le clinicien.
Le trouble assure habituellement au patient une aide et une sollicitude accrues de la part de son entourage et des médecins.

Le sentiment de détresse est difficile à apprécier, s’agit-il de détresse subjective ou de signes objectifs de détresse ?
De même il n’est pas donnée de définitions de problèmes psychosociaux.

Future classification CIM-11 : elle remplace le trouble somatoforme de la CIM-10 par Bodily distress disorder

La CIM-11 n’a pas encore été traduite en français : à priori la traduction sera Troubles de détresse corporelle.
6C20 :

Bodily distress disorder is characterised by the presence of bodily symptoms that are distressing to the individual and excessive attention directed toward the symptoms, which may be manifest by repeated contact with health care providers. If another health condition is causing or contributing to the symptoms, the degree of attention is clearly excessive in relation to its nature and progression. Excessive attention is not alleviated by appropriate clinical examination and investigations and appropriate reassurance. Bodily symptoms are persistent, being present on most days for at least several months. Typically, bodily distress disorder involves multiple bodily symptoms that may vary over time. Occasionally there is a single symptom—usually pain or fatigue—that is associated with the other features of the disorder. The symptoms and associated distress and preoccupation have at least some impact on the individual’s functioning (e.g. strain in relationships, less effective academic or occupational functioning, abandonment of specific leisure activities).

Le point central dans cette classification CIM-11 est l’attention excessive orientée vers le symptôme, qui se manifeste par la consultation de divers spécialistes de la santé.
Mais comment dire que l’attention aux symptômes est excessive ? en expertise il faudra recourir aux expertises multi disciplinaires, somaticiens et psychiatres.

Les symptômes peuvent être variables mais on peut aussi observer un symptôme principal, qui va se répercuter sur les relations avec les autres, va conduire à abandonner les loisirs, etc

Cette nouvelle classification présente néanmoins des points positifs : en effet elle simplifie les diagnostics psychosomatiques et le focus des douleurs et de leur origine est déplacé vers leurs conséquences. D’autre part, l’attention excessive portée aux symptômes est bien connue des psychiatres, donc la psychothérapie s’avère possible.

Il est prématuré de dire si ce nouveau diagnostic de la CIM-11 va aider les experts pour la reconnaissance des incapacités de travail en lien avec un trouble somatoforme, désormais trouble de détresse corporelle.

Le législateur parle de SPECDO : Syndrome sans Pathogénèse ni Etiologie Claire et sans constat de Déficit Organique

Le législateur parle de SPECDO :
Syndrome sans Pathogénèse ni Etiologie Claire et sans constat de Déficit Organique.

Dans une maladie psychosomatique, il y a un processus inconscient, le symptôme n’est pas créé par la volonté et son but est également inconscient.

Trouble somatoforme : évolution de la jurisprudence du Tribunal Fédéral en 2015

Avant 2015, ces pathologies étaient reconnues, mais présumées non invalidantes; Le caractère invalidant n’était admis que si les critères dits de Forster étaient remplis. En 2015, le Tribunal fédéral abandonne les critères de Foerster et donc  l’idée qu’un TSD, Trouble somatoforme douloureux, n’est pas invalidant si ces les critères ne sont pas remplis.

 

Critères de Foerster
Le SPECDO était accompagné :

Cette méthode des critères de Foerster a été critiquée puis abandonnée  car elle mettait l’accent sur les facteurs défavorables mais ne permettait pas assez de prendre en considération les ressources de l’assuré;

Depuis 2015, une grille d’évaluation normative structurée à l’aide d’indicateurs a été mise en place : le médecin expert utilise cette grille qui s’articule sur 2 axes afin de déterminer si la pathologie est invalidante :

A propos des atteintes à la santé, il y a des motifs d’exclusion pris en compte par les juges. On ne retient pas d’atteinte à la santé, par exemple, si la perte de rendement se base sur une exagération des plaintes. Certains éléments permettent de s’orienter  : s’il existe une divergence considérable entre les douleurs décrites et le comportement ou l’anamnèse, l’absence de recours à des traitements alors que les douleurs sont qualifiées d’intense, la personne met en avant de très nombreuses limitations qui affectent son quotidien mais son environnement psychosocial est conservé, etc

A propos de la cohérence des troubles, on doit observer des limitations comparables dans tous les domaines : activité professionnelle, loisirs, etc. Le critère du retrait social permet de déterminer si des ressources sont encore présentes. Le retrait provoqué par une maladie diminue les ressources.

Lire notre article à  propos de l’expertise médicale.

Depuis 2015, un trouble somatoforme douloureux est à priori une atteinte à la santé comme les autres.

Majoration de symptômes physiques pour des raisons psychologiques, amplification, exagération et troubles factices

Majoration de symptômes physiques pour des raisons psychologiques,

Cette majoration de symptômes correspond au code F 68.0 de la CIM 10 :
Symptômes physiques compatibles avec  ( initialement dus à) un trouble, une maladie ou un handicap physique, mais amplifiés ou entretenus par l’état psychique du patient.
La personne recherche l’attention d’autrui ( attitude histrionique) comprenant également parfois des plaintes surajoutées ( sans substrat organique le plus souvent).
L’insatisfaction en lien avec le résultat du traitement ou es investigations peut aussi représenter un facteur déclenchant.
A la suite de certains accidents il existe une motivation claire : recherche d’une compensation financière. ( Le syndrome ne disparaît pas toujours rapidement même si la revendication est satisfaite). Par le passé, on parlait de névrose de revendication, névrose de rente ou sinistrose.

Dans le cas d’une majoration de symptômes pour des raisons psychologiques, il y a association de :

Amplification des symptômes

L’amplification des symptômes a été décrite par Matheson, elle ne comporte pas de code diagnostic, c’est un processus, ce n’est pas une maladie.
La personne a une incapacité à faire face à un symptôme, elle tend à s’enfermer dans ce symptôme initial, qui lui donne ainsi un certain contrôle, influence ses proches.

 

Qu’est ce qui évoque une amplification des symptômes ?

Les paramètres suivants peuvent favoriser le processus d’amplification des symptômes :
personnalité fruste, faible scolarisation, manque de formation, faibles connaissances linguistiques, précarité économique, problèmes familiaux, conséquences négatives de l’émigration, etc

Exagération des symptômes

On parle d’exagération de symptômes quand il y a un écart considérable entre les douleurs décrites et le comportement ou l’anamnèse.

Les plaintes sont démonstratives mais peu crédibles.
L’assuré a du mal à caractériser ses douleurs intenses. Il pointe des limitations importantes dans son quotidien mais son entourage psychosocial est intact.
Il ne suit pas de traitement médical.

Troubles factices

Cet état est interprété comme un trouble des conduite qui vise à acquérir un statut de malade ou à présenter un comportement de malade.
Les assurés qui adoptent ce mode de comportement présentent habituellement les signes de nombreuses autres anomalies de la personnalité et des relations avec les autres.

Dans le cadre d’une majoration ou amplification de symptômes il y a une lésion initiale, un accident. Alors que dans le cadre d’un syndrome douloureux somatoforme pur, en principe il n’y a pas de lésion initiale.

Simulation

La simulation se distingue de la majoration de symptômes, amplification, exagération et troubles factices.
En effet, la simulation correspond à la production intentionnelle et délibérée de symptômes ou d’incapacité physiques ou psychologiques.

L’objectif c’est d’obtenir un avantage ou une exemption.
La simulation n’est pas un diagnostic médical, mieux vaudrait parler de discordance.
Lorsqu’un assuré dit présenter une impotence fonctionnelle d’un membre, en raison d’une douleur, mais que la musculature au niveau de ce membre est conservé; c’est discordant…

Lors de simulation, la production de symptôme et son but sont des phénomènes conscients tandis que lors de majoration, amplification ou trouble factice, la production de symptôme est également consciente mais le but du symptôme est inconscient.

En conclusion, malgré la nouvelle jurisprudence du Tribunal Fédéral à propos des troubles somatoformes douloureux, un trouble somatoforme douloureux est à priori une atteinte à la santé comme les autres, l’octroi de rentes demeure tout de même assez rare dans ces situations. Le Tribunal vérifie que le diagnostic de  TSD est correctement posé, diagnostic posé Lege artis ( il ne réalise pas cette vérification pour les autres diagnostics). Pour mémoire, la Cour au Tribunal Fédéral se comporte de 3 ou 5 juges, les arrêts se prennent donc à 1 contre 2…Lorsqu’une expertise conclut à une incapacité de travail en lien avec un Trouble somatoforme douloureux, TSD, le juge peut corriger l’appréciation du médecin en se fondant sur les éléments qu’il a à sa disposition. Et bien sûr si les éléments à disposition sont insuffisants, il y a un renvoi en instruction.

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