AES, accident d’exposition au sang : conduite à tenir

Toute personne exposée professionnellement à du sang ou d’autres liquides biologiques doit connaître la procédure à suivre en cas d’accident d’exposition au sang ou liquide biologique (AES). En effet, ces expositions professionnelles au sang ou aux liquides biologiques sont associées à un risque d’infection par des agents infectieux, principalement le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le virus de l’hépatite B (VHB)  et le virus de l’hépatite C (VHC).  La procédure est rédigée par le médecin du travail et diffusée à l’ensemble des collaborateurs. Les soins correspondants doivent être disponibles 24H sur 24. Un kit AES doit être disponible dans l’entreprise.

Définition d’un AES, accident d’exposition au sang ou à un liquide biologique

Tout contact avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang et comportant soit une effraction cutanée (piqûre, coupure) soit une projection sur une muqueuse (œil…) ou sur une peau lésée doit être considéré comme AES. Sont également assimilés à des AES les accidents survenus dans les mêmes circonstances avec d’autres liquides biologiques (tels que liquide céphalorachidien, liquide pleural, secrétions génitales…) considérés comme potentiellement contaminants même s’ils ne sont pas visiblement souillés de sang.

Par conséquent toute blessure avec un objet souillé de sang, ou toute projection de sang ou autres liquides biologiques dans les yeux ou la bouche doit être considérée comme AES. Une morsure par un patient par exemple doit être considéré comme AES.
A noter que la salive et les crachats ne sont pas considérés comme des liquides pouvant transmettre le VHB, le VHC ou le VIH, sauf s’ils sont visiblement teintés de sang.

Traitement local immédiat en cas d’AES, accident d’exposition au sang

En cas d’accident d’exposition au sang, il faut tout d’abord laver la blessure ou la zone exposée.

• La blessure ou la peau exposée doit être immédiatement lavée avec de l’eau et du savon pendant 5 minutes puis désinfectée, sans exercer de pression sur la plaie pour la faire saigner.
• Les corps étrangers éventuels doivent être retirés.
• Les muqueuses exposées doivent être rincées à l’eau courante sans pression pendant 5 minutes.
• En cas de projection oculaire, il faut rincer l’oeil  abondamment à l’eau du robinet ou avec une douche oculaire.
  Il suffit de placer l’oeil sous le robinet mais attention à ne pas contaminer l’oeil sain lors de ce lavage.

Après avoir lavé, il faut désinfecter : mais seule la peau est désinfectée avec  de l’alcool à 70° ( l’alcool à 70° est plus dilué que l’alcool à 90 ° mais plus efficace).

éventuellement avec de la bétadine, ou de la chlorhexidine mais des allergies sont décrites avec ces désinfectants.
Réaction anphylactique avec chlorhexidine

Eliminer l’éventuel objet qui a causé la blessure

Il est important d’éliminer aussitôt l’éventuel objet qui a causé la blessure, afin que personne d’autre ne se blesse à son tour.
Il n’est pas recommandé d’analyser l’aiguille ou tout autre objet à l’origine de l’AES, la validité des résultats n’étant pas connue et leur interprétation sujette à caution, sans oublier les risques de blessures du personnel lors des manipulations ultérieures du matériel souillé.

Evaluer l’exposition en consignant les éléments suivants par écrit

Les éléments suivants doivent être notés avec soin et transmis au médecin qui pourra alors évaluer le risque de transmission d’agents infectieux et poser éventuellement l’indication d’une prophylaxie post exposition (PEP) :

• mode d’exposition
  • percutanée,
  • muqueuse,
  • peau lésée,
  • morsure, etc
• matériel impliqué 
  • aiguille creuse,
  • aiguille pleine,
  • scalpel, etc
• sévérité de l’exposition
  • profondeur de la blessure,
  • présence de sang sur l’instrument,
  • utilisation intra-vasculaire de l’instrument, etc
• type de liquide biologique :
  • sang,
  • autres liquides biologiques avec ou sans contamination par le sang

Contacter immédiatement le médecin désigné sur la procédure

La victime doit contacter dans l’heure qui suit l’accident le médecin du travail ou un autre médecin référent choisi au préalable par l’entreprise, ou éventuellement un service d’urgence hospitalier en cas d’indisponibilité du médecin.

Les coordonnées du médecin et du service d’urgence doivent être notés précisément sur la procédure.

Le médecin donnera alors toutes les informations sur le suivi à mettre en place : après avoir évalué le risque de contamination en fonction du type de blessure, et des informations qu’il détient éventuellement  à propos du patient source, il décidera des sérologies à réaliser, de l’administration de vaccin, d’immunoglobulines et  s’il faut ou non mettre en place une prophylaxie post-expositionnelle. Il assurera également le suivi médical et clinique dans les mois qui suivent l’AES ,

en effet, même dans le cas où les examens biologiques réalisés chez le patient source sont négatifs, la victime de l’accident doit être testée pendant quelques mois, car le patient source pourrait être en incubation pour une maladie infectieuse.

Dans tous les cas les médecins s’appuient sur les algorithmes décisionnels des HUG pour la prise en charge des accidents d’exposition au sang ou liquide biologique pour établir le suivi de la victime et en cas de difficultés peuvent contacter l’infectiologue des HUG.
Si c’est un service d’urgence hospitalier qui prend en charge la victime aussitôt après l’AES, prescrit les examens et un traitement éventuel, il faudra s’assurer que les résultats seront bien également transmis au médecin du travail puisque c’est bien le médecin du travail ou le médecin référent noté sur la procédure lui qui assurera ensuite le suivi de la victime de l’AES.

Identification du patient source

Soit le patient source est identifié

Le médecin qui évalue le cas doit estimer, d’après les informations fournies par la personne exposée, si une anamnèse détaillée du patient source se justifie pour poser l’indication d’une prophylaxie post exposition, PEP ( PEP VIH ou PEP VHB). L’examen du dossier, l’anamnèse et l’examen du patient-source seront réalisés par un médecin. Il s’attachera à identifier la présence possible d’infections aiguës ou chroniques (en particulier VIH, VHB, VHC) et de facteurs de risque.

Si le médecin le juge nécessaire, des sérologies peuvent être réalisées chez le patient source mais en principe après avoir obtenu son consentement éclairé.
En cas de résultats positifs, ceux-ci doivent être transmis au patient.

Lorsque le patient source n’est pas en mesure de répondre aux questions et de donner son accord pour une sérologie (troubles de la conscience, anesthésie) il est recommandé,
dans l’intérêt du personnel exposé, de pratiquer une sérologie VIH en urgence et d’informer le patient ultérieurement, selon les recommandations de la SUVA et de l’OFSP

Si le patient source refuse les examens sérologiques, la prise en charge du personnel exposé et la décision d’instaurer une prophylaxie post-exposition au VIH (PEP VIH) et au besoin à
l’hépatite B (PEP VHB) sera déterminée après évaluation de la probabilité d’une infection chez le patient source. En cas de doute, une PEP sera généralement proposée.
Un suivi sérologique de la victime sera pratiqué dans tous les cas.
L’intervention du médecin cantonal peut être requise pour poser l’indication d’une prise de sang d’office et ainsi éviter d’imposer au soignant un traitement inutile.

Soit le patient source n’est pas identifié

Lorsque le patient source n’est pas connu (par exemple piqûre par une aiguille dans une poubelle ou un container), une prise en charge et au besoin une PEP seront proposées
en fonction de l’évaluation du risque infectieux selon la provenance supposée ou connue de l’aiguille et du délai minimal estimé entre l’utilisation de l’instrument et la piqûre.
L’existence de patients infectés VIH, VHB ou VHC dans le service concerné sera en particulier déterminante.
Dans ce cas, on examinera avec attention la probabilité que l’objet concerné ait été utilisé pour ces patients.

Si l’on se réfère à l‘algotithme des HUG, il est noté :
pour l’exposition au VIH, il n’y a pas de risque de transmission si le délai d’utilisation est inconnu,
c’est le cas lorsqu’une personne se pique avec un aiguille qui se trouvait dans une poubelle ou avec un objet souillé de sang sec.
Par contre, pour le VHC, le risque de transmission est présent même lorsque le délai d’utilisation est inconnu.

Annoncer l’accident d’exposition au sang à l’employeur

L’accident d’exposition au sang doit être annoncé à l’employeur en vue d’établir une déclaration à l’assurance accident.

Appliquer les précautions standards pour prévenir les AES

L’employeur est tenu d’instaurer les mesures de prévention évitant la survenue de tels accidents, y compris d’informer sur la vaccination contre l’hépatite B et de prendre en charge la vaccination et la vérification sérologique de la réponse.

En effet, l’application des précautions standard et des mesures de contrôle de l’infection permet de réduire considérablement les risques d’accidents exposant au sang (AES) et donc des infections qui peuvent être transmises par cette voie.
La vaccination contre l’hépatite B chez le personnel de santé a permis de diminuer les infections chez le personnel de santé.

Il est donc important que le personnel de santé soit vacciné et connaisse le résultat de sa sérologie pour l’hépatite B ( effectuée après l’administration des 3 doses de vaccins.) Une personne dont le taux de AC anti-HBs est supérieur à 100 U/l est considéré comme répondeur. Ce résultat doit figurer dans le carnet de vaccination et le dossier médical. Il sera utile au médecin qui prendra en charge la victime de l’AES.

En effet si le personnel soignant est vacciné, avec une sérologie qui prouve qu’il est répondeur à la vaccination, AC anti-HBS supérieurs à 100U/l, aucun dosage des anti-HBS n’est nécessaire, ni rappel vaccinal ( il suffira de réaliser une sérologie dans les 24 à 48 heures qui suivent l’accident d’exposition au sang).
Par contre dans les autres cas, statut vaccinal incomplet ou inconnu, il faudra réaliser en urgence une sérologie et 1 dose de vaccin hépatite B, éventuellement également des immunoglobulines, si le patient source est VHB+.

Par ailleurs, la prise en charge systématique des personnes après exposition potentielle au VIH, VHB ou VHC et l’administration au besoin d’un traitement prophylactique sont des mesures essentielles pour réduire le risque d’infection au minimum.

Une PEP, prophylaxie post-exposition est disponible pour le VIH, elle doit être débuté dès que possible si l’indication est posée par le médecin et en tout cas dans les 48 heures qui suivent l’AES.

Les précautions suivantes font également l’unanimité pour prévénir les AES :

• ne jamais recapuchonner les aiguilles,
• utiliser de préférence du matériel sécurisé et à usage unique,
• éliminer les objets piquants/ tranchants aussitôt après utilisation dans les collecteurs homologués et à portée de mains (les remplir au maximum aux 2/3),
• manipuler le matériel souillé avec des gants adaptés et le transporter de façon à éviter la contamination du personnel, des clients et de l’environnement,
  vacciner avec des gants : en effet en cas de piqûre, le gant porté essuye l’aiguille et obstrue l’orifice de aiguille.

Centres de références pour les AES en Suisse

Suisse romande et Tessin

Centre de référence pour les infections transmissibles par le sang en milieu professionnel,
c/o Division autonome de médecine préventive hospitalière universitaire vaudoise (CHUV)
Rue du Bugnon 46, 1011 Lausanne
Tél. 021 314 02 75, fax 021 314 02 49 (heures de bureau)
Courriel: cnrs@hospvd.ch

Suisse alémanique

Referenzzentrum für blutübertragbare Infektionen im Gesundheitsbereich,
c/o Abteilung Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, Universitätsspital
Rämistrasse 100, 8091 Zürich
Tél. 044 255 33 22, fax 044 255 44 99,
Courriel: stichverletzungen@usz.ch
La nuit et le week-end (cas urgents): 044 255 11 11,
demander le médecin référent en infectiologie (Konsiliararzt Infektiologie).

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Sites internet conseillés

• Algorithme décisionnel des HUG :prise en charge en cas d’accident d’exposition au sang ou liquide biologique
• Recommandations de OFSP : Prise en charge après accident exposant au sang ou tout autre liquide biologique
• Conduite à tenir en cas d’accident d’exposition au sang, sur le site de SOS médecins Genève
• Revue médicale suisse : prophylaxie post-exposition
• Les accidents d’exposition au sang en France sur www.atousante.com
• France : Site du GERES : Groupe d’études sur le risque d’exposition des soignants aux agents infectieux