Asthme en lien avec le travail : asthme professionnel ou asthme exacerbé par le travail

Environ 20% des asthmes ont une cause professionnelle. Les médecins quelle que soit leur spécialité qui assurent le suivi de patient asthmatique doivent toujours penser à demander si les symptômes sont moins marqués pendant les périodes non travaillées (week-end, vacances, etc)…afin d’écarter un asthme en lien avec le travail. Dans le cas d’un asthme professionnel certaines mesures de prévention doivent être mises en œuvre avec la collaboration des médecins du travail.

 Atousante a participé au congrès organisé conjointement par la société suisse des médecins du travail et la société suisse des pneumologues à St Gall en mai 2018,  au cours duquel ce sujet de l’asthme a été largement abordé. L’essentiel des informations figurant dans cet article ont été relevées lors de diverses interventions de ce congrès.

 

Définition de l’asthme en lien avec le travail

Asthme

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des  voies aériennes. Les voies aériennes enflammées sont hyperréactives; elles deviennent obstruées et les débits aériens sont limités (bronchoconstriction, bouchons muqueux, inflammation chronique) lorsqu’elles sont exposées à différents facteurs de risque.

L’asthme est une affection des voies respiratoires qui se manifeste par des crises de dyspnée aiguë, des sifflements respiratoires et une obstruction bronchique réversible : la musculature respiratoire se spasme, mais l’inhalation de médicament bronchodilatateur permet de lever ce spasme et donc à l’air de circuler plus librement. .

L’asthme est à distinguer de la  BPCO, bronchopneumopathie chronique obstructive, qui se manifeste le plus souvent chez un fumeur de longue date qui présente une dyspnée lentement progressive et une toux chronique, et le syndrome obstructif n’est pas réversible (le  test de réversibilité est réalisé lors de la spirométrie).

 

Asthme en lien avec le travail

Selon le consensus européen (Bernstein et al asthma in the workplace 2013)

L’asthme en lien avec le travail (WRA Work related asthma), recouvre 2 entités

• l’asthme professionnel, (OA, occupational asthma) c’est à dire l’asthme induit par des agents sensibilisants ou des agents irritants présents au poste de travail
• et l’asthme exacerbé par le travail, (WEA, Work exacerbated asthma), c’est à dire un asthme préexistant mais aggravé par le travail.

On distingue donc 2 mécanismes différents dans l’asthme professionnel :

• sensibilisation :
  suite à une exposition chronique, même à de faibles doses, à un agent présent au poste de travail, l’organisme s’est sensibilisé, a produit une quantité excessive d’anticorps appelés « immunoglobulines E » (IgE).
  La réaction allergique, la crise d’asthme, se produit lors d’un contact ultérieur entre l’allergène et l’organisme « sensibilisé », l’allergène va se fixer sur les IgE présents à la surface des mastocytes, provoquant l’activation des mastocytes. On observe alors la libération de l’histamine et de médiateurs de l’inflammation.
• irritation : ( dans 20% des cas d’asthme professionnel)
  elle induit une inflammation au niveau bronchique, elle peut résulter d’une seule exposition mais à une dose importante à un agent présent au poste de travail.

Agents en cause dans l’asthme en lien avec le travail, l’asthme professionnel

Poids moléculaire de l’agent en cause dans l’asthme en lien avec le travail

On distingue des agents de haut poids moléculaire et des agents de bas poids moléculaire.

 

Agents de haut poids moléculaire (HMW,  High molecular weight) : mécanisme IGE

• protéines animales,
• micro-organismes,
• farine,
• latex, etc

Agents de bas poids moléculaire (LMW, Low molecular weight) : mécanisme inconnu

• produits chimiques : epoxy, persulfates, isocanates, cyanoacrylate, etc
• poussières de bois, etc

Le mécanisme de l’asthme professionnel avec période de latence est de nature allergique, ce qui signifie que l’organisme développe des anticorps de type IgE lorsque les agents sont de nature protéinique. Dans le cas des agents chimiques, le mécanisme allergique n’est généralement pas bien connu.

Liste des agents  en cause dans l’asthme en lien avec le travail

Chaque année cette liste s’enrichit.
Par exemple entre 2000 et 2010, 41 nouveaux agents de bas poids moléculaire ont été identifiés…

Liste européenne 2014 des agents à l’origine d’asthme professionnel

Canada :

• Les causes des asthmes professionnels, par agent 
• Liste des métiers à risque d’asthme professionnel, choisir la rubrique : quels sont les métiers à risque

Diagnostic de l’asthme professionnel

Pour établir un diagnostic d’asthme en lien avec le travail : il faut reconstituer l’histoire professionnelle,  dater l’apparition des symptômes, investiguer le travail, les agents susceptibles d’être en cause, obtenir les fiches de données de sécurité des agents professionnels suspectés, etc

Algorithme diagnostic

Il faut faire le diagnostic quand la personne est exposée à son poste de travail. On a souvent un diagnostic d’asthme allergique avant celui d’asthme professionnel.

Algorithme diagnostic qui résume le consensus européen ( Revue médicale suisse)

1 – Confirmer s’il existe un asthme

• Histoire médicale clinique
• Spirométrie et test de réversibilité après inhalation de bronchodilatateur ( l’obstruction est réversible dans l’asthme).
  On considère qu’un trouble ventilatoire est présent lorsque le VEMS est abaissé d’environ 12% par rapport à la valeur théorique.
  Ce trouble ventilatoire est dit réversible si l’inhalation de bronchodilatateur augmente le VEMS de 12% par rapport à la valeur théorique et dépasse 200 ml.
• Test à la méthacholine ou à l’histamine pour tester la réactivité bronchique

Réactivité bronchique

L’hyperréactivité bronchique est la limitation transitoire des débits aériens survenant lors d’exposition à un stimulus bronchoconstricteur.
L’Inflammation bronchique entraîne une hyperréactivité bronchique qui elle même induit une bronchoconstriction des bronches qui se manifeste au plan clinique par une toux, des sifflements, une dyspnée.

On peut tester cette réactivité bronchique par un test à la méthacholine ou à l’histamine.
Le pneumologue réalise une spirométrie de base, avec inhalation de doses croissantes de méthacholine.
Il réalise une spirométrie à chaque palier. Le test est considéré comme positif en cas de chute de plus de 20% du VEMS

Ce test à la méthacholine est très sensible mais peu spécifique. Il présente néanmoins une haute valeur prédictive négative puisque s’il est négatif, l’asthme est pratiquement exclu. .

2 – Si l’asthme est présent, établir un éventuel lien avec le travail

• Anamnèse professionnelle détaillée
• Mesures sériées de DEP, Débit expiratoire de pointe grâce au Peakflow :
  durant 4 semaines, à raison de 4 fois par jour, la personne doit réaliser un peakflow: ce monitoring est un très bon test.
  Idéalement n’avoir qu’un traitement de ventolin pour cette période d’investigation avec peak flow.
• Test à la méthacholine : très utile au diagnostic d’asthme professionnel.
  Si test métacholine négatif chez une personne exposée : on peut conclure qu’il n’y a pas d’asthme.
• TPS, test de provocation spécifique ( = SIC Specific inhalation challenge ) :  ce test consiste à exposer la personne, sous contrôle médical, l’agent suspecté de provoquer l’asthme, et présent dans environnement de travail. Ce test n’est réalisé que si les autres tests ne permettent pas de conclure.
• Tests immunologiques ( IgE spécifiques, tests cutanés)

3 – Asthme relié ou non au travail :

• si l’asthme est relié au travail
  • soit asthme professionnel,
  • soit asthme exacerbé par le travail,
• si l’asthme n’est pas de lien avec le travail, chercher d’autres causes ( pollution intérieure, extérieure)

 

Perturbations des fonctions pulmonaires après une exposition professionnelle isolée (Reactive airways dysfunction RADS) :
on peut observer des perturbations des fonctions pulmonaires après une exposition isolée mais importante à des agents présents dans l’environnement professionnel, le plus souvent des agents irritants. Dans ce cas l’hyperréactivité bronchique peut persister pendant plusieurs mois, voire plusieurs années, même après une exposition isolée.

 

Facteurs de risques de développer un asthme

Les facteurs suivants augmentent le risque de développer un asthme :

• atopie,
• facteurs génétiques,
• hyperréactivité bronchique,
• rhinite professionnelle.

Facteurs associés à une mauvaise évolution de l’asthme professionnel

La présence des facteurs suivants prédit une évolution plus péjorative :

• patients âgés lors du diagnostic,
• agents de haut poids moléculaire à l’origine de l’asthme,
• durée de l’exposition à l’agent en cause,
• bas volumes mis en évidence par la spirométrie lors du diagnostic,
• hyperréactivité bronchique,
• réaction sévère lors des tests spécifiques.

Traitement de l’asthme professionnel

L’asthme doit être traité médicalement mais c’est avant tout le retrait de l’exposition en cause qui prime, la prévention par le port des EPI ne donne jamais des résultats aussi satisfaisants.  La collaboration entre médecins traitants, pneumologues et médecins du travail est indispensable.

Comment utiliser un aérosol doseur :

 

 

 

Conclusion

L’asthme en lien avec le travail est la pathologie respiratoire professionnelle la plus fréquente des pays industrialisés. Il faut savoir la reconnaître et adopter des mesures de prévention efficace : le retrait de l’exposition est toujours la mesure la plus efficace. En Suisse, annuellement, selon les statistiques de la SUVA. les assureurs-accidents reconnaissent en moyenne 130 nouveaux cas d’asthme professionnel .

Vous pouvez lire également les articles suivants :

• Exploration de la fonction ventilatoire en médecine du travail
• Bronchopathie chronique obstructive, BPCO
• Examens médicaux en médecine du travail en Suisse
• Travail en atmosphère appauvrie en oxygène

 

 

Sites internet conseillés :

• Diagnosis and management of work-related asthma: American College Of Chest Physicians Consensus Statement.
• Ligue pulmonaire suisse
• Allergie respiratoire chez les professionnels du bois
• Exposition à des agents pouvant causer un asthme professionnel
• Asthme et BPCO : chevauchement