L’assurance maladie, LAMal, comprend l’assurance soins, qui est obligatoire, et l’assurance indemnités journalières, qui elle, est facultative.
L’Assurance obligatoire de soins, AOS ( KV : Krankenversicherung ) est gérée par une pluralité d’assureurs. Elle est placée sous la tutelle de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). L’OFSP fait partie du département fédéral de l’Intérieur : il est responsable de la santé publique et de la mise en œuvre de la politique sanitaire en Suisse
Assurance obligatoire de soins
Cette assurance obligatoire de soins constitue l’assurance de base qui assume les coûts liés à :
- la maladie ( traitements et soins effectués par le médecin, médicaments prescrits, analyses réalisées dans un laboratoire, frais de traitements et séjours en division commune dans un hôpital du canton de résidence de l’assuré)
- l‘accident ( en l’absence d’une assurance accident)
- la maternité.
Les soins dentaires ne sont pas pris en charge et les soins d’optique sont pris en charge de façon extrêmement limitée.
L’assurance LAMal couvre seulement les traitements effectués dans le canton du domicile, sauf en cas d’urgence.
Les prestations sont définies dans la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal).
Il n’y a pas une caisse unique mais 60 compagnies d’assurance privée : chacun est libre de s’assurer où il veut.
Les cotisations pour cette assurance LAMal sont intégralement à la charge de l’assuré.
Cette assurance de base obligatoire LAMal est personnelle, chaque membre de la famille doit en souscrire une.
Les prestations de l’assurance de base sont identiques chez tous les assureurs. La différence de tarifs s’explique notamment par les services proposés.
La prime AOS dépend de l’âge et du lieu de résidence mais pas de l’état de santé.
L’assuré participe aux coûts mais il peut choisir entre différents niveaux de franchise ( la franchise correspond au montant des dépenses que l’assuré prend à sa charge, elle conditionne le montant de sa prime). . .
Plus un assuré choisit un niveau de franchise élevée, plus sa prime d’assurance baisse !Un adulte peut choisir entre ces niveaux de franchise :
- 500 CHF,
- 1000 CHF,
- 1 500 CHF,
- 2000 CHF,
- 2500 CHF
L’assuré paye également 10% sur les coûts qui dépassent la franchise annuelle : dans ce cadre là, la quote part maximale que peut prendre en charge un adulte est de 700 CHF par an.
En cas d’hospitalisation, une contribution aux frais de 15 CHF par jour est demandée à l’assuré.
Le montant de la prime d ‘assurance maladie fait l’objet d’une augmentation chaque année.
Assurance indemnités journalières ( assurance perte de gains) : elle est facultative
Cette assurance perte de gain n’est pas obligatoire, elle est ouverte à toute personne âgée de plus de 15 ans et de moins de 65 ans, résidant en Suisse ou y exerçant une activité professionnelle.
L’adhésion à l’assurance maladie pour les indemnités journalières peut être conclue à titre individuel ou peut être rendue obligatoire du fait d’un contrat de travail ou d’une convention collective ;
Les indemnités journalières (généralement 80% du salaire) seront versées pendant 720 jours sur une période de 900 jours (incapacité de travail d’au moins 50 %), avec des délais d’attente variant selon les conventions collectives de travail.
Loi fédérale sur l’assurance maladie
Quelques extraits de la Loi fédérale sur l’assurance maladie
Titre 2 Assurance obligatoire des soins
Chapitre 1 Obligation de s’assurer
Section 1 Dispositions généralesArt. 3 Personnes tenues de s’assurer
1 Toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse.
2 Le Conseil fédéral peut excepter de l’assurance obligatoire certaines catégories de personnes, notamment les personnes bénéficiaires de privilèges, d’immunités et de facilités visées à l’art. 2, al. 2, de la loi du 22 juin 2007 sur l’Etat hôte1.2
3 Il peut étendre l’obligation de s’assurer à des personnes qui n’ont pas de domicile en Suisse, en particulier celles qui:
a.3exercent une activité en Suisse ou y séjournent habituellement (art. 13, al. 2, LPGA4);
b.sont occupées à l’étranger par une entreprise ayant un siège en Suisse.
4 L’obligation de s’assurer est suspendue pour les personnes soumises à la loi fédérale du 19 juin 1992 sur l’assurance militaire (LAM)5 pour plus de 60 jours consécutifs. Le Conseil fédéral règle la procédure.6Art. 4 Choix de l’assureur
1 Les personnes tenues de s’assurer choisissent librement parmi les assureurs désignés à l’art. 11.
2 Les assureurs doivent, dans les limites de leur rayon d’activité territorial, accepter toute personne tenue de s’assurer.Art. 5 Début et fin de la couverture d’assurance
1 Lorsque l’affiliation a lieu dans les délais prévus à l’art. 3, al. 1, l’assurance déploie ses effets dès la naissance ou la prise de domicile en Suisse. Le Conseil fédéral fixe le début de la couverture d’assurance pour les personnes désignées à l’art. 3, al. 3.
2 En cas d‘affiliation tardive, l’assurance déploie ses effets dès l’affiliation. L’assuré doit verser un supplément de prime si le retard n’est pas excusable. Le Conseil fédéral fixe, à cette fin, des taux indicatifs en tenant compte du niveau des primes au lieu de résidence de l’assuré et de la durée du retard. Si le paiement du supplément de prime met l’assuré dans la gêne, l’assureur réduit ce montant en tenant compte équitablement de la situation de l’assuré et des circonstances du retard.
3 La couverture d’assurance prend fin lorsque l’assuré cesse d’être soumis à l’obligation de s’assurer.Art. 6 Contrôle et affiliation d’office
1 Les cantons veillent au respect de l’obligation de s’assurer.
2 L’autorité désignée par le canton affilie d’office toute personne tenue de s’assurer qui n’a pas donné suite à cette obligation en temps utile.
Art. 7 Changement d’assureur
1 L’assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d’assureur pour la fin d’un semestre d’une année civile.
2 Lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer d’assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d’un mois. L’assureur doit annoncer à chaque assuré les nouvelles primes approuvées par l’Office fédéral de la santé publique (office)1 au moins deux mois à l’avance et signaler à l’assuré qu’il a le droit de changer d’assureur.2
3 Si l’assuré doit changer d’assureur parce qu’il change de résidence ou d’emploi, l’affiliation prend fin au moment du changement de résidence ou de la prise d’emploi auprès d’un nouvel employeur.
4 L’affiliation prend fin avec le retrait de l’autorisation de pratiquer conformément à l’art. 13, lorsque l’assureur cesse, volontairement ou par décision administrative, de pratiquer l’assurance-maladie sociale.
5 L’affiliation auprès de l’ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu’il assure l’intéressé sans interruption de la protection d’assurance. Si le nouvel assureur omet de faire cette communication, il doit réparer le dommage qui en résulte pour l’assuré, en particulier la différence de prime. Dès réception de la communication, l’ancien assureur informe l’intéressé de la date à partir de laquelle il ne l’assure plus.
6 Lorsque le changement d’assureur est impossible du fait de l’ancien assureur, celui-ci doit réparer le dommage qui en résulte pour l’assuré, en particulier la différence de prime.3
7 Lorsque l’assuré change d’assureur, l’ancien assureur ne peut le contraindre à résilier également les assurances complémentaires au sens de l’art. 12 conclues auprès de lui.4
8 L’assureur ne peut pas résilier les assurances complémentaires au sens de l’art. 12 au seul motif que l’assuré change d’assureur pour l’assurance-maladie sociale.5Section 2 Suspension de la couverture des accidents
Art. 8 Principe1 La couverture des accidents peut être suspendue tant que l’assuré est entièrement couvert pour ce risque, à titre obligatoire, en vertu de la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents (LAA)1. L’assureur procède à la suspension lorsque l’assuré lui en fait la demande et apporte la preuve qu’il est entièrement assuré conformément à la LAA. Il réduit la prime en conséquence.
2 Les accidents sont couverts en vertu de la présente loi dès que la couverture au sens de la LAA cesse totalement ou en partie.
3 L’assurance-maladie sociale prend en charge les coûts des suites d’accidents qu’elle assurait avant la suspension de la couverture.
1 RS 832.20Art. 9 Information de l’assuré
Lors de l’affiliation à l’assurance-maladie sociale, l’assureur doit, par écrit, attirer l’attention de l’assuré sur la possibilité de présenter une demande au sens de l’art. 8.
Art. 10 Fin de la suspension; procédure
1 L’employeur informe par écrit la personne qui quitte son emploi ou cesse d’être assurée contre les accidents non professionnels au sens de la LAA1 qu’elle doit le signaler à son assureur au sens de la présente loi. La même obligation incombe à l’assurance-chômage lorsque le droit aux prestations de cette institution expire sans que l’intéressé prenne un nouvel emploi.
2 Si l’assuré n’a pas rempli son obligation conformément à l’al. 1, l’assureur peut exiger le paiement de la part de la prime correspondant à la couverture de l’accident, y compris les intérêts moratoires, pour la période allant de la fin de la couverture au sens de la LAA jusqu’au moment où il en a eu connaissance. Lorsque l’employeur ou l’assurance-chômage n’ont pas rempli leur obligation conformément à l’al. 1, l’assureur peut faire valoir les mêmes prétentions à leur égard.
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